교통사고 산재처리, 자동차보험과 무엇이 다른가 — 인정 요건과 절차

업무 중이나 출퇴근길에 난 교통사고는 자동차보험만이 아니라 산재보험으로도 처리할 수 있는 갈래가 열려 있고, 두 제도는 근거 법령과 신청하는 곳, 결정하는 기관이 서로 다릅니다. 이 글은 산업재해보상보험법 조문과 고용노동부·근로복지공단 안내를 근거로 산재 인정 요건과 신청 절차, 두 보험이 조정되는 구조를 순서대로 정리했습니다.

업무 중 사고와 출퇴근길 사고는 법에서 서로 다른 갈래입니다

산업재해보상보험법 제37조 제1항은 업무상의 재해를 세 갈래로 나눕니다. 교통사고와 맞닿는 것은 이 가운데 두 갈래입니다.

첫째, 업무상 사고(제1호)입니다. 조문은 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고, 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고, 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중 발생한 사고, 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고, 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고를 열거하고 있습니다. 배송·영업·현장 이동처럼 업무 자체가 이동을 포함하는 경우가 여기에 해당할 수 있습니다.

둘째, 출퇴근 재해(제3호)입니다. 조문은 두 가지를 듭니다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고(가목), 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고(나목)입니다.

다만 제37조 제1항 단서는 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 업무상의 재해로 보지 않는다고 정하고 있습니다. 사고가 그 시간대에 났다는 사실만으로 자동으로 인정되는 구조가 아니라는 뜻입니다.

나목의 이른바 통상적 출퇴근 재해는 2017년 10월 24일 개정(법률 제14933호)으로 들어왔고, 같은 법 부칙 제1조에 따라 2018년 1월 1일부터 시행되었습니다. 부칙 제2조는 제37조 개정규정을 2016년 9월 29일 이후 발생한 재해부터 적용한다고 정하고 있습니다.

퇴근길에 어딘가 들렀다면 — 일탈·중단과 예외 일곱 가지

실제 상담에서 가장 자주 갈리는 지점입니다. 법 제37조 제3항은 나목의 사고 중에서 출퇴근 경로의 일탈 또는 중단이 있는 경우, 그 일탈·중단 중의 사고와 그 후의 이동 중 사고는 출퇴근 재해로 보지 않는다고 정합니다. 경로를 벗어난 뒤에는 다시 경로로 돌아왔더라도 원칙적으로 보호 범위 밖이라는 의미입니다.

다만 같은 항 단서는 일탈·중단이 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 출퇴근 재해로 본다고 규정합니다. 그 사유는 산업재해보상보험법 시행령 제35조 제2항이 다음 일곱 가지로 열거하고 있습니다.

1. 일상생활에 필요한 용품을 구입하는 행위
2. 고등교육법에 따른 학교 또는 직업교육훈련 촉진법에 따른 직업교육훈련기관에서 직업능력 개발향상에 기여할 수 있는 교육이나 훈련 등을 받는 행위
3. 선거권이나 국민투표권의 행사
4. 근로자가 사실상 보호하고 있는 아동 또는 장애인을 보육기관 또는 교육기관에 데려주거나 해당 기관으로부터 데려오는 행위
5. 의료기관 또는 보건소에서 질병의 치료나 예방을 목적으로 진료를 받는 행위
6. 근로자의 돌봄이 필요한 가족 중 의료기관 등에서 요양 중인 가족을 돌보는 행위
7. 위 항목에 준하는 행위로서 고용노동부장관이 일상생활에 필요한 행위라고 인정하는 행위

가목(사업주 제공 교통수단)에는 별도 요건이 붙습니다. 시행령 제35조 제1항은 사업주가 출퇴근용으로 제공한 교통수단이거나 제공한 것으로 볼 수 있는 교통수단을 이용하던 중 사고가 났을 것, 그리고 그 교통수단의 관리 또는 이용권이 근로자측의 전속적 권한에 속하지 않았을 것을 함께 요구합니다.

또한 법 제37조 제4항은 출퇴근 경로와 방법이 일정하지 아니한 직종으로 대통령령이 정하는 경우에는 나목의 출퇴근 재해를 적용하지 않는다고 정하고 있습니다. 개별 사안이 이 예외에 걸리는지는 근로복지공단 확인이 필요한 영역입니다.

자동차보험과 산재보험은 무엇이 어떻게 다른가

두 제도는 뿌리가 다릅니다. 아래 표는 근거 법령과 절차, 판단 주체를 기준으로 정리한 것입니다.

산재보험 급여의 종류는 법 제36조 제1항이 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장례비, 직업재활급여로 정하고 있습니다(진폐 관련 급여는 별도). 고용노동부는 2018년 2월 보도자료에서 산재보험에는 자동차보험에 없는 장해·유족 연금이 있고, 치료 종결 후에도 재요양제도와 합병증 등 예방관리제도, 직업훈련과 직장복귀지원금, 심리상담·재활스포츠 같은 재활서비스를 이용할 수 있다고 안내한 바 있습니다.

다만 어느 쪽이 언제나 낫다고 말할 수는 없습니다. 과실 비율, 부상 정도, 장해 예상 여부, 치료 기간, 이미 진행된 절차에 따라 결과가 달라지므로, 개별 사안의 유불리는 근로복지공단이나 회사의 산재 담당 부서, 손해사정 전문가에게 확인하시는 편이 정확합니다.

같은 항목을 두 번 받을 수는 없습니다 — 조정의 구조

가장 오해가 많은 대목입니다. 두 제도를 함께 활용할 여지는 있지만, 같은 사유에 대한 같은 성격의 항목을 이중으로 수령하는 구조는 아닙니다. 법은 이를 면제와 조정으로 정리해 두었습니다.

법 제80조 제2항은 수급권자가 동일한 사유에 대하여 산재 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상 책임이 면제된다고 정합니다. 같은 조 제3항은 반대 방향을 규정합니다. 수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당한 금품을 받으면, 공단은 그 금품을 대통령령이 정한 방법으로 환산한 금액의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 않습니다.

가해자 등 제3자가 있는 사고에는 제87조가 적용됩니다. 공단이 보험급여를 지급하면 그 급여액의 한도에서 수급권자의 손해배상청구권을 대위하고(제1항), 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 상당한 손해배상을 받으면 공단은 그 한도에서 보험급여를 지급하지 않습니다(제2항). 그리고 제3항은 수급권자와 보험가입자에게 제3자의 행위로 재해가 발생하면 지체 없이 공단에 신고할 의무를 지우고 있습니다.

실무적으로 자주 묻는 질문 두 가지에 대한 답도 1차 자료에 있습니다. 고용노동부 보도자료는 출퇴근 중 자동차 사고에 대해 자동차보험으로 청구했거나 보험금을 수령한 후에도 산재보험 신청이 가능하다고 밝히면서, 휴업급여와 휴업손실액처럼 동일한 성격의 보상항목은 중복지급되지 않지만 산재의 휴업급여보다 자동차보험의 휴업손실액이 적은 경우에는 그 차액을 산재보험에서 지급받을 수 있다고 안내했습니다.

다만 합의 시점과 합의서에 담긴 문구에 따라 조정 범위가 달라질 수 있으므로, 보험사와 합의를 마무리하기 전에 산재 갈래를 함께 검토해 두는 편이 안전합니다. 구체적인 계산과 적용은 근로복지공단 안내를 확인하시기 바랍니다.

산재로 처리하려면 무엇을 어디에 내야 하나

절차의 출발점은 요양급여 신청입니다. 법 제41조 제1항은 요양급여를 받으려는 사람이 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령이 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 신청하도록 정하고 있습니다. 신청의 절차와 방법은 고용노동부령에 따릅니다.

혼자 준비하지 않아도 되는 길이 함께 마련되어 있습니다. 같은 조 제2항은 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이 그 재해가 업무상의 재해로 판단되면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 대행할 수 있다고 규정합니다. 회사가 신청해 주기를 기다려야 하는 구조가 아니라는 점도 함께 알아두시면 좋습니다.

결정이 날 때까지 치료가 멈추는 것도 아닙니다. 법 제42조 제1항은 요양급여 신청을 한 사람이 공단의 결정 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여를 받을 수 있다고 정하고, 제2항은 그렇게 납부한 본인 일부 부담금 중 산재 요양급여에 해당하는 금액을 나중에 공단에 청구할 수 있도록 하고 있습니다.

알아둘 제한도 있습니다. 법 제40조 제3항은 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다고 정합니다. 요양급여의 범위는 같은 조 제4항이 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 보조기의 지급, 처치·수술 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등으로 열거하고 있습니다.

공단의 결정에 동의하기 어렵다면 이의 절차가 있습니다. 법제처 생활법령정보는 법 제103조와 제106조를 근거로, 심사청구와 재심사청구를 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해당 결정을 한 근로복지공단 지역본부 또는 지사에 접수하도록 안내하고 있습니다. 이 절차를 반드시 거쳐야 하는 것은 아니며 곧바로 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

서식과 세부 제출 기한, 급여별 산정 기준은 고용노동부령에 위임되어 있고 개정될 수 있습니다. 실제 신청 전에는 근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스나 관할 지사 안내를 확인하시기 바랍니다.

한의원에서 산재 진료를 받을 수 있을까

결론부터 말하면 한의원이라서 안 되는 것이 아니라, 그 한의원이 산재보험 의료기관으로 지정되어 있는지가 관건입니다.

법 제40조 제2항은 요양급여를 산재보험 의료기관에서 받도록 정합니다. 그 산재보험 의료기관이 무엇인지는 제43조 제1항이 세 가지로 규정합니다. 공단에 두는 의료기관, 의료법에 따른 상급종합병원, 그리고 의료법 제3조에 따른 의료기관과 지역보건법에 따른 보건소 중 고용노동부령이 정하는 인력·시설 기준에 해당하여 공단이 지정한 곳입니다.

여기서 의료법 제3조를 보면, 제2항 제1호는 의원급 의료기관을 의원·치과의원·한의원으로, 제3호는 병원급 의료기관을 병원·치과병원·한방병원 등으로 구분하고 있습니다. 한의원은 의료법상 의료기관에 해당하므로 공단 지정 대상에서 배제되지 않는다는 뜻입니다. 다만 지정 여부는 기관마다 다르고, 공단은 지정 시 인력·시설·장비 및 진료과목과 지역별 분포를 고려하도록 되어 있습니다(제43조 제2항).

분당삼성한의원은 교통사고 클리닉을 운영하며 자동차보험 진료와 함께 산재보험 지정병원으로 산재 치료도 가능하다고 안내하고 있습니다. 다만 지정 상태와 적용 가능한 진료 범위는 시점에 따라 달라질 수 있으므로, 내원 전 031-704-1075로 확인하시는 편이 확실합니다.

치료 축은 짧게만 정리합니다. 사고 후 남는 목·등·허리 통증과 결림은 한방재활의학과 영역에서 추나요법, 약침, 침, 한방물리치료를 상태에 맞게 조합해 관리하며, 김석 대표원장은 한방재활의학과 전문의입니다. 다만 의식 소실, 반복되는 구토, 팔다리 힘 빠짐, 말이 어눌해짐 같은 신호가 있다면 보험 처리를 따지기 전에 응급실이나 해당 진료과 확인이 먼저입니다. 사고 후 뒤늦게 나타나는 증상은 교통사고 뇌진탕의 늦게 나타나는 증상과 응급 신호에서, 사고 뒤 두통이 이어지는 경우의 유형 감별은 두통 유형 감별 정리에서 함께 확인하실 수 있습니다.

어느 쪽으로 갈지 판단할 때 확인할 것

유불리를 단정하는 대신, 상담 전에 스스로 확인할 수 있는 항목을 정리했습니다. 아래 답이 모이면 공단이나 담당자와의 상담이 훨씬 짧아집니다.

• 사고 시점의 성격 — 업무 수행 중이었는지, 출퇴근 중이었는지, 순수한 사적 이동이었는지
• 경로 — 통상적인 경로와 방법이었는지, 들른 곳이 있다면 시행령 제35조 제2항의 일곱 가지에 해당하는지
• 교통수단 — 사업주가 제공한 수단이었는지, 관리·이용권이 본인에게 전속되어 있었는지
• 과실 — 본인 과실이 어느 정도로 잡히고 있는지
• 진행 상황 — 자동차보험 접수나 합의가 이미 이루어졌는지, 합의서 문구가 어떻게 되어 있는지
• 치료 전망 — 예상 치료 기간과 장해가 남을 가능성이 거론되었는지
• 사업장 — 산재보험 적용 사업장인지, 회사에 산재 담당 창구가 있는지

보험사나 의료기관에서 입원을 권유받았을 때 내원 치료로 충분한 경우를 가르는 기준, 그리고 자동차보험과 산재 중 어느 갈래로 출발할지에 대한 판단 기준은 분당 교통사고 한의원, 자동차보험과 산재 중 무엇으로에서 더 자세히 정리해 두었습니다.

핵심 요약과 자주 묻는 질문

• 업무 중 사고는 산재법 제37조 제1항 제1호, 출퇴근길 사고는 제3호로 각각 다뤄지며, 통상적 출퇴근 재해는 2018년 1월 1일부터 시행되었습니다.
• 경로를 벗어난 뒤의 사고는 원칙적으로 제외되지만, 시행령 제35조 제2항의 일곱 가지 사유에 해당하면 예외가 인정됩니다.
• 두 보험은 같은 성격의 항목을 이중으로 지급하지 않고 제80조·제87조에 따라 조정되며, 자동차보험 접수 후에도 산재 신청 자체는 가능합니다.
• 산재 처리의 출발점은 근로복지공단에 대한 요양급여 신청이고, 진료한 산재보험 의료기관이 동의를 받아 대행할 수 있습니다.
• 한의원도 의료법상 의료기관이므로 공단 지정을 받으면 산재 진료가 가능하며, 지정 여부는 기관별로 확인해야 합니다.

Q1. 출퇴근길 교통사고는 모두 산재로 인정되나요?

그렇지 않습니다. 산재법 제37조 제1항 제3호 나목은 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고를 대상으로 하고, 같은 항 단서는 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없으면 업무상 재해로 보지 않는다고 정합니다. 또 제4항에 따라 출퇴근 경로와 방법이 일정하지 않은 일부 직종은 나목 적용에서 제외됩니다. 개별 사안의 인정 여부는 근로복지공단의 판단 사항입니다.

Q2. 퇴근길에 마트에 들렀다가 사고가 났습니다. 산재가 될까요?

일상생활에 필요한 용품을 구입하는 행위는 시행령 제35조 제2항 제1호에 열거된 사유입니다. 다만 조문에 해당한다고 해서 자동 인정되는 것이 아니라, 일탈·중단의 범위와 사고 발생 지점, 경로 복귀 여부 등 구체적 사실관계를 공단이 함께 살펴 판단합니다. 영수증과 이동 경로 기록을 남겨 두시는 편이 도움이 됩니다.

Q3. 자동차보험으로 이미 치료를 받고 있는데 산재도 신청할 수 있나요?

고용노동부는 출퇴근 중 자동차 사고에 대해 자동차보험으로 청구했거나 보험금을 수령한 후에도 산재보험 신청이 가능하다고 안내하고 있습니다. 다만 휴업급여와 휴업손실액처럼 성격이 같은 항목은 중복 지급되지 않고 조정됩니다. 이미 합의가 진행 중이라면 합의 문구와 시점에 따라 결과가 달라질 수 있으므로 공단에 먼저 확인하시기 바랍니다.

Q4. 산재 신청은 회사가 해 주나요, 제가 해야 하나요?

법 제41조 제1항은 요양급여를 받으려는 사람이 공단에 신청하도록 정하고 있습니다. 회사의 신청을 기다려야 하는 구조는 아닙니다. 또한 제2항에 따라 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이 업무상 재해로 판단하면 근로자의 동의를 받아 신청을 대행할 수 있습니다. 서식과 제출 방법은 근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스에서 확인하실 수 있습니다.

Q5. 한의원에서도 산재로 치료받을 수 있나요?

가능한 경우가 있습니다. 산재 요양급여는 법 제40조 제2항에 따라 산재보험 의료기관에서 받게 되어 있고, 제43조 제1항 제3호는 의료법 제3조에 따른 의료기관 중 공단이 지정한 곳을 여기에 포함시킵니다. 의료법 제3조는 한의원을 의원급 의료기관으로 규정하므로 지정 대상에서 배제되지 않습니다. 다만 지정 여부는 기관마다 다르므로 방문 전 해당 한의원이나 근로복지공단에 확인하셔야 합니다.

진료 안내 — 분당삼성한의원은 서현역 5번 출구 인근(경기 성남시 분당구 서현로210번길 2 성지하이츠텔 402호)에 있으며, 평일 10:00~20:30(점심 13:00~14:00), 토·일·공휴일 09:00~15:00(점심 없이 진료)로 운영합니다. 진료 마감 1시간 전까지 접수해 주시고, 산재 적용 여부를 포함한 문의는 031-704-1075로 확인하실 수 있습니다.

이 글은 산업재해보상보험법과 같은 법 시행령, 의료법 조문, 고용노동부 보도자료 및 법제처 생활법령정보를 근거로 작성한 일반적인 정보로, 특정인에 대한 진단이나 치료를 대신하지 않으며 법률·보상 자문을 대체하지 않습니다. 제도 세부 내용은 개정될 수 있고 인정 여부는 사안별로 달라지므로 근로복지공단 안내를 확인하시고, 증상에 대한 판단은 의료기관에서 상담하시기 바랍니다. 분당삼성한의원 의료진 감수.